FICHE DE DEMANDE D'APPUI

L’équipe pluridisciplinaire de la Maison des Réseaux^* :

vous apporte un soutien dans l’identification et la recherche de ressources pour les personnes que vous accompagnez ;
vous aide à initier ou renforcer la coordination de leur parcours de santé ; identifie avec vous les acteurs existants et potentiels du parcours et vous met en lien.
est à votre écoute pour recueillir et faciliter le partage des besoins en santé de votre territoire ainsi que pour soutenir vos activités et vos projets en santé.

^*Assistantes administratives, diététicienne, éducateurs en activité physique adaptée, ergothérapeute, infirmières, médecin, psychologue, travailleurs sociaux.

Date

PROFESSIONNEL DEMANDEUR

Nom

Prénom

Profession

Structure

Ville

Tél

MOTIFS DE LA DEMANDE D'APPUI

En tant que professionnel, j’ai besoin :

d'une information, d'un conseil, d'une orientation – Identité de la personne non requise Soutien technique (accès aux aides, prestations à domicile, ...), identifier une ressource adaptée, savoir comment mobiliser des aides, etc.

d'un appui pour la coordination d’un parcours de santé Mieux connaitre la situation de la personne dans sa globalité ; réaliser une évaluation multidimensionnelle pour faire émerger des préconisations adaptées à la situation ; identifier, solliciter et mettre en lien les acteurs du parcours ; recueillir le projet de vie et les attentes de la personne, etc.

d'une aide pour développer un projet Sensibilisation /formation, échanges de pratiques, recueil des préoccupations et initiation de groupes de travail, etc.

PRECISEZ VOTRE BESOIN

lignes restantes

IDENTITE DE LA PERSONNE

Sexe

Date de naissance

La MRSS vous contactera pour recueillir les coordonnées de la personne.

La personne accepte-t-elle notre intervention et le partage d’informations ?

Oui

Non

Si oui, vous pouvez faire signer l'imprimé de consentement.

Dans le cas où la personne ne peut exprimer son consentement éclairé, l’entourage accepte-t-il notre intervention ?

Oui

Non

NB : Le professionnel demandeur fait le lien entre la référente de proximité et la personne / la famille.

Le consentement au partage d’informations est indispensable à notre intervention.
Son recueil préalable nous permet de vous apporter un appui plus rapidement. Imprimer le consentement.

INTERVENANTS CONNUS

Médecin Traitant :

Médecin(s) Spécialiste(s) :

Soins infirmiers :

Référent Conseil Départemental :

Service Social :

Service d'aide à domicile :

Autres :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Je peux demander à ce que mes informations soient supprimées à cette adresse mail : info@mrss.fr - Politique de confidentialité

Maison des Réseaux de Santé de Savoie
94 bis RUE DE LA REVERIAZ
ESPACE RYVHYERE
73000 CHAMBERY
Mail : info@mrss.fr
Tél : 04.79.62.29.69 - Fax : 04.79.62.39.71