FICHE DE DEMANDE D'APPUI

Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) viennent prioritairement en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des situations complexes.

Les DAC peuvent également répondre aux demandes des personnes et de leurs aidants et ainsi faciliter leur parcours en apportant une réponse coordonnée à l’ensemble de leurs besoins.

Ce document permet de formuler votre demande et vos besoins. Vous serez systématiquement recontacté par téléphone par une de nos assistantes de coordination.

Date

DEMANDEUR

Vous êtes :

Nom

Prénom

Profession

Structure

Ville

Tél

Quelles sont vos disponibilités pour être recontacté par téléphone :

lignes restantes

MOTIFS DE LA DEMANDE D'APPUI

Précisez en quelques lignes le contexte de votre demande

lignes restantes

PRECISEZ VOS BESOINS

lignes restantes

IDENTITE DE LA PERSONNE (si nécessaire)

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Adresse

Ville

La personne est-elle informée de cette demande ?

Oui

Non

S’oppose-t-elle au partage d’informations la concernant ?

Oui

Non

INTERVENANTS CONNUS

Médecin Traitant :

Médecin(s) Spécialiste(s) :

Infirmiers :

Travailleur(s) social(aux) :

Mandataire :

Service(s) d'aide à domicile :

Aidant(s) :

Autres :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Je peux demander à ce que mes informations soient supprimées à cette adresse mail : info@mrss.fr - Politique de confidentialité

Maison des Réseaux de Santé de Savoie
94 bis RUE DE LA REVERIAZ
ESPACE RYVHYERE
73000 CHAMBERY
Mail : info@mrss.fr
Tél : 04.79.62.29.69 - Fax : 04.79.62.39.71