DAC

FICHE DE DEMANDE D'APPUI

Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) viennent prioritairement en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des situations complexes liées notamment à des personnes cumulant diverses difficultés.

Les DAC peuvent également répondre aux demandes des personnes et de leurs aidants et ainsi faciliter leur parcours en apportant une réponse coordonnée à l’ensemble de leurs besoins.

Ce document permet de formuler votre demande et vos besoins. Vous serez systématiquement recontacté par téléphone par une de nos assistantes de coordination.

DEMANDEUR

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MOTIFS DE LA DEMANDE D'APPUI

Précisez en quelques lignes le contexte de votre demande

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PRECISEZ VOS BESOINS

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IDENTITE DE LA PERSONNE (si nécessaire)

La personne est-elle informée de cette demande ?

S’oppose-t-elle au partage d’informations la concernant ?

INTERVENANTS CONNUS

Médecin Traitant :
Médecin(s) Spécialiste(s) :
Infirmiers :
Travailleur(s) social(aux) :
Mandataire :
Service(s) d'aide à domicile :
Aidant(s) :
Autres :
Carte référentes